<붙임1. 신청서>

중대재해처벌법 대응 대표(모델) 기관 컨설팅 신청서

대표기관명

기관연락처

기관 메일

담당자명

연락처(직통번호)

연락처(휴대전화)

안전보건관리

체계 구축 여부

□ 구축      □ 일부 구축      □ 미구축

사업단 및 근로자 현황

전체 (     ) 명

□ 공익형    명      □ 시장형    명     □ 사회버비스형   명

□ 취업알선형   명    □ 직원    명

추진 필요성

사고 발생 현황

(2022년, 2023년 사고 발생 현황 기재)

○ 총 (     ) 건

- (     ) 사업단 (     ) 건

- (     ) 사업단 (     ) 건

연번	사고 시기(년,월)	사업단 명	인원	사고 내용	산재 여부
1
2
3
4
5

안전보건관리체계 구축 서류

(안전보건관리체계 구축, 일부 구축 기관 기재)

연번	내용	비고
1
2
3
4
5
6
7

2024년 경기도 노인일자리 수행기관 중대재해처벌법 대응 대표(모델) 기관 컨설팅을

위와 같이 신청합니다.

2024.  .  .

수행기관명:		(직인)
대표자명:

경기노인일자리지원센터 센터장 귀하

※ 신청서 양식 변경 불가

<붙임2. 사업신청서약서>

서 약 서

2024년 경기도 노인일자리 수행기관 중대재해처벌법 대응 대표(모델) 기관 컨설팅 신청서를 제출함에 있어 다음 사항을 확약하며, 만약 추후 허위사실이 발견될 경우에는 지원취소 및 향후 경기도노인일자리지원센터 사업 참여 제한 등의 처분을 감수할 것임을 서약합니다.

1. 본 기관은 사업의 신청 및 집행에 대하여 신의와 성실의 원칙에 입각하여 허위사실 없이 추진할 것을 확약한다.

1) 제반 현황자료가 2024년  월  일 현재 해당사항에 대하여 정확하게 작성되었음.

2) 신청서에는 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음.

2. 본 기관은 사업과 관련하여 요청되는 자료 및 문의 사항에 대해서 성실히 협조한다.

3. 본 기관은 사업 참가에 있어 업체(노무사 사무실)에 필요 사항을 요청할 수 있으며, 안전보건관리체계 구축을 위하여 적극 노력한다.

4. 본 기관의 컨설팅 세부 내용 전반(서류 등)은 2024년 노인일자리 수행기관 중대재해처벌법 대응 표준매뉴얼 제작 시 활용, 제작된 매뉴얼 배포 및 기초상담 진행 자료로 활용됨에 동의한다.

또한 「2024년 노인일자리 수행기관 중대재해처벌법 대응 대표(모델) 기관 컨설팅」 사업의 지원대상 선정방식 및 이와 관련된 귀 기관의 객관적 내부절차에 의한 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않을 것입니다.

2024년     월     일

수행기관명:		(직인)
대표자명:

경기노인일자리지원센터 센터장 귀하