■ 환경분쟁 조정법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2019. 10. 16.>
[ ] 원 인	재 정 신 청 서
[ ] 책 임
	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	원인재정: 6개월 이내 책임재정: 9개월 이내
신청인	상호(명칭)
성명(대표자)	생년월일
주소	법 인 (전화번호: )
개 인 (전화번호: )
선정대표자, 대리인 또는 대표당사자	상호(명칭)
성명
주소
피신청인	상호(명칭)
성명(대표자)
주소	법 인
개 인
환경피해 발생의 일시ㆍ 장소
재정을 구하는 취지 및 이유
피해사실 또는 예상 피해사실	원인재정인 경우에만 해당합니다.
피해금액 또는 예상 피해금액	책임재정인 경우에만 해당합니다.
분쟁의 경과
참고자료
「환경분쟁 조정법」 제16조 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○환경분쟁조정위원회 귀중
첨부서류	없음	수수료(수입인지 또는 수입증지) 시행령 별표 1 또는 시ㆍ도 조례 참조
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인												처 리 기 관
												○○환경분쟁조정위원회
				신청서 작성											▶	접수
																▼
																심사관ㆍ재정위원 지명
																▼
																신청인ㆍ피신청인 통보
																▼
																심사관 현장조사
																▼
																전문가 현장조사
																▼
																심사보고서 작성
																▼
																당사자 심문
																▼
					재정문 송달			◀								재정

■ 환경분쟁 조정법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2012.10.26>
선정대표자 선정
접수번호				접수일
사 건	○○환조 분쟁조정신청사건
신청인	외 명
피신청인
선 정 대표자	성명 (서명 또는 인)						생년월일
	주소 (전화번호: )
	성명 (서명 또는 인)						생년월일
	주소 (전화번호: )
	성명 (서명 또는 인)						생년월일
	주소 (전화번호: )
「환경분쟁 조정법」 제19조제1항에 따라 위 사람들을 분쟁조정 신청인들의 대표자로 선정합니다.
년 월 일
신청인					홍길동 외 명
○○환경분쟁조정위원회 귀중
구비서류		신청인들이 성명ㆍ주소 및 생년월일을 적고 서명ㆍ날인 또는 손도장을 찍은 동의서 1부						수수료 없음
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

주) 선정 대표자는 신청인이 다수인인 경우에 1명˜3명 범위 내에서 선정 할 수 있으며, 별첨1의 대표자선정 동의서를 함께 제출하여야 합니다.

〈별첨 1〉

재정신청 동의, 개인별 피해금액 및 대표자선정 동의서

(설명)동 양식은 신청인이 다수인인 경우, “재정신청서(별지 제16호서식)”의 신청인서명과 ⑭개인별 피해(예상)금액 및 “대표자선정(별지 제18호서식)”의 대표자 선정에 동의 한다는 뜻으로 작성하는 것입니다.

성 명	주 소	피해내역 및 금액(천원)				서명․날인 또는지장
		계	정신적피해	건물피해	기타피해주)
계

주) “기타피해” 란에는 정신적피해와 건물피해 외 다른 피해가 있을 경우에만 그 내용 기재