■ 환경분쟁 조정법 시행규칙 [별지 제16호의2서식] <신설 2016. 11. 11.>
중재신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	9개월 이내
신청인	상호(명칭)
성명(대표자)	생년월일
주소	법 인 (전화번호: )
개 인 (전화번호: )
선정대표자, 대리인 또는 대표당사자	상호(명칭)
성명
주소
피신청인	상호(명칭)
성명(대표자)
주소	법 인
개 인
환경피해 발생의 일시ㆍ 장소
중재를 구하는 취지 및 이유
피해금액 또는 예상 피해금액
분쟁의 경과
중재를 통하여 분쟁을 해결하기로 한 당사자 간 합의 사실
당사자 간 합의한 중재위원의 명단	* 당사자가 합의하여 위원을 선정하는 경우만 기재합니다.
참고자료
「환경분쟁 조정법」 제16조 및 같은 법 시행령 제8조제3호에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○환경분쟁조정위원회 귀중
첨부서류	1. 중재의 합의 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 중재위원의 합의 사실을 증명할 수 있는 서류 1부(당사자가 합의하여 위원을 선정하는 경우에만 첨부합니다)	수수료(수입인지 또는 수입증지) 시행령 별표 또는 시ㆍ도 조례 참조
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처 리 기 관
					○○환경분쟁조정위원회
	신청서 작성					▶	접수
							▼
							심사관ㆍ중재위원 지명
							▼
							신청인ㆍ피신청인 통보
							▼
							심사관 현장조사
							▼
							전문가 현장조사
							▼
							심사보고서 작성
							▼
							당사자 심문
							▼
	중재문 송달		◀				중재