■ 환경분쟁 조정법 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2016. 11. 11.>
증 거 보 전 신 청 서
접수번호		접수일
신청인	상호(명칭)
성명(대표자)	생년월일
주소	법인 (전화번호: )
개인 (전화번호: )
상대방	상호(명칭)
성명(대표자)
주소	법인
개인
증명할 사실
증거의 내용
신청 사유
「환경분쟁 조정법」 제39조제1항(법 제45조의3에 따라 준용되는 경우를 포함합니다) 및 같은 법 시행령 제29조제1항(영 제31조의2에 따라 준용되는 경우를 포함합니다)에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○환경분쟁조정위원회 귀중
첨부서류	없음	수수료 (수입인지 또는 수입증지) 5,000원
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	통 지
신청인			처 리 기 관 (○○환경분쟁조정위원회)			처 리 기 관 (○○환경분쟁조정위원회)			처 리 기 관 (○○환경분쟁조정위원회)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)