■ 경기도 상가건물 임대차분쟁조정위원회 구성 및 운영 조례 시행규칙 [별지 제1호서식]
상가건물 임대차분쟁조정 신청서
신 청 인	성명 (성별)							생년월일 (법인번호)
	주소	(전화번호: )
선정된 대표자, 대리인 또는 대표당사자	성명 (성별)							생년월일 (법인번호)
	주소	(전화번호: )
피 신 청 인	성명 (성별)							생년월일 (법인번호)
	주소	(전화번호: )
분쟁대상 건 축 물 현 황	위치								면적
	지역				지구				지목
	용도				구조				공사종류
	건축면적			㎡	연면적		㎡		층수		지상 층
	건폐율			%	용적율		%				지하 층
조정신청 내용
조정을 신청하는 취지 및 이유
피해예상금액
분쟁발생사유 및 당사자간 교섭경과
「경기도 상가건물 임대차분쟁조정위원회 구성 및 운영 조례」 제3조 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 조정을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
경기도 상가건물 임대차분쟁조정위원회 위원장 귀중
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)